Двама онкоболни от Университетска болница в Бургос (HUBU) са загубили живота си, след като са получили доза много по-висока от очакваната на лекарство за рак. Инцидентът, който се случи дни преди Коледа, но едва сега излезе наяве, разкри сериозен провал във веригата за подготовка за лечение в центъра в Бургос.
Инцидентът, описан като „Човешка грешка“ от страна на ръководството и здравния департамент на Кастилия и ЛеонЗасегнала е общо петима пациенти, всички на един и същ режим на лечение и със същата активна съставка. Двама са починали, един остава в интензивното отделение, друг е в редовно отделение, а петият е изписан, въпреки че... Тримата оцелели остават под строг медицински надзор.
Как лекарството за рак се провали
Проблемът произлиза от услугата на болничната аптека. от HUBU. Според управляващия директор на центъра, Карлос Картон, повредата е станала в карта, която служи като модел за приготвяне на лекарството, където ключова информация относно разтварянето на флаконите е била въведена неправилно.
че „числова грешка“ в разреждането Това доведе до неправилна крайна концентрация на лекарството и на практика пациентите получиха доза приблизително шест пъти по-висока Картон настояваше, че проблемът не е в рецептата, а в процеса на приготвяне в болничната аптека.
Петимата пациенти споделиха същата активна съставка и същият режим на лечениеТе са получили приготвеното лекарство от тази лекарствена форма в различни дни, което е позволило на центъра да изключи всякакъв риск за други пациенти. HUBU подчертава, че това е било много специфична партида и че препаратът не е бил използван извън тази малка група.
На 18 декември [болест/ ... Неочаквана хематологична и клинична токсичностТова предизвика тревога в онкологичното отделение. Двама пациенти, и двамата над 60 години, отидоха в спешното отделение със симптоми, съответстващи на прекомерна токсичност: единият почина няколко часа по-късно, а другият почина дни по-късно.
Засегнати пациенти и текуща клинична ситуация
Като цяло, Петима онкоболни са засегнати поради неправилна подготовка. Двама са починали, докато другите трима остават в различни клинични състояния. Единият от тях остава хоспитализиран. Отделение за интензивно лечение (ICU) С предпазлива прогноза, друг е хоспитализиран в отделение, а третият е у дома след изписването, въпреки че продължава да бъде наблюдаван.
Ръководството на HUBU подчерта, че Всички оцелели остават под строго наблюдениеПациентът е под наблюдение както в отделението и в интензивното отделение, така и амбулаторно, за да се контролира прогресията на токсичността и рака му. Центърът подчертава, че случаят се разглежда изолиран и ограничен епизод към тази конкретна подготовка.
Според обясненията, дадени на пресконференцията, пациентите не са получили лекарството в един и същи ден, а в различни дни, което е помогнало на клиничните служби да бързо откриване на източника на проблема след като бъде установена поява на сериозни нежелани реакции.
Както HUBU, така и Регионалното министерство на здравеопазването публично изразиха съжаление за смъртните случаи и изразиха желанието си да бързо възстановяване на пациенти, които все още се лекуватСъщевременно Sacyl подчерта, че приема грешката като присъща на системата, без да посочва конкретен професионалист като индивидуално отговорен.
Вътрешно разследване, протоколи и преглед на сигурността
Веднага след като неочакваната токсичност беше открита и свързана с приготвянето на лекарството, ръководството на болницата започна вътрешно разследване за реконструкция на целия процес стъпка по стъпкаот предписването на лечението до неговото приложение в онкологичната дневна болница.
Анализът се е фокусирал върху Болнична аптечна веригаКак данните са били въведени в системата, кой е подготвил извадката, какви предварителни контроли са били приложени и защо. Не са се задействали аларми за сигурност преди да се приложи лекарството. Управителят настоя, че това е човешка грешка в конфигурацията на записа и че се оценява подробно, за да се предотврати повторното му случване.
Като незабавна мярка, HUBU твърди, че е прегледа всички листове за приготвяне на лекарства служителите в болницата и са въвели засилени протоколи за сигурност. Сред обявените промени са: допълнителна проверка в аптеката при разработването на лекарства с висока токсичност или много тесни терапевтични граници, какъвто е случаят с много лечения на рак.
Източници от центъра посочват, че другите приготовления, направени на същите дати, са били проверени и че Не са открити подобни грешкиРъководството настоява, че този епизод е „безпрецедентен“ в болницата и че е станало приоритет да се определи точно къде са се повредилите контролни механизми.
Прозрачност със семействата и потенциални правни задължения
От самото начало ръководството на HUBU твърди, че е поддържало директен контакт със засегнатите пациенти и техните семействаСпоред официални изявления, те са били незабавно информирани за случилото се, за установените първоначални причини и за предприетите мерки, за да се опитат да обърнат клиничната ситуация и да предотвратят по-нататъшни грешки.
Болницата твърди, че е предложила на семействата цялата налична информация, психологическа подкрепа и достъп до правните услуги на центърав случай че желаят да предприемат действия. Министерството на здравеопазването на Кастилия и Леон подкрепи този подход и обяви, че процедура за отговорност за да се отговори на всички потенциални оплаквания.
В наказателната област различни експерти посочват, че тези видове събития могат да попаднат в категорията престъпления от убийство по непредумишлена причина или нараняване по небрежностВ зависимост от доказаната степен на небрежност. Професорът по наказателно право Хавиер Алварес посочва, че освен финансовата отговорност, фокусът трябва да бъде върху дали са съществували адекватни протоколи и дали те са били прилагани правилно.
Случаят вече е стигнал до прокуратурата. След информация, предоставена от медиите и пациентските асоциации, прокуратурата в Бургос е започнала разследване. разследващи производства да се изяснят условията, при които е възникнал провалът, коя верига на надзор е претърпяла провал и дали има индикации за наказателна отговорност от страна на конкретни лица или поради структурни недостатъци в системата.
Реакция от Защитника на пациентите, синдикатите и политическата опозиция
Асоциацията Защитникът на пациентитеАсоциацията, председателствана от Кармен Флорес, официално поиска от Прокуратурата да действа служебно и поиска от Хунта де Кастилия и Леон... уволнението на директора на болницатаСпоред него, признаването на грешката не е достатъчно: от съществено значение е да се знаят подробностите. какво се е случило, къде и при какви условия на труддали е имало достатъчен и правилно обучен персонал и дали препаратът е бил част от клинично изпитване или не.
Флорес настоява, че решението на болницата да „засили протоколите“ само по себе си е признание, че Предишните механизми за сигурност не работеха както трябва.Асоциацията иска да се изясни дали фактори като претоварване с работа, недостиг на персонал или бързането, типично за коледния период, когато се натрупат отпуски и към екипа се присъединят нови професионалисти.
По подобен начин Федерацията на обществените услуги UGT в Кастилия и Леон осъжда това от известно време. претоварване с работа, недостиг на персонал и проблеми с обучението в Университетската болница в Бургос. Синдикатът подчертава, че тези фактори могат да увеличат риска от сериозни грешки при приготвянето на лекарства и изисква независими технически изследвания който анализира системата като цяло, а не само действията на конкретни индивиди.
UGT също критикува липса на официална информация Ръководството възрази, твърдейки, че работниците е трябвало да бъдат своевременно информирани за инцидент от такъв мащаб, особено като се има предвид, че процедурите, в които самите те са участвали, са били преразглеждани. Болницата, от своя страна, твърди, че комуникацията е следвала установени канали и че Не е била укрита никаква информация до компетентните органи.
На политическия фронт опозиционните партии в Кастилия и Леон призоваха прозрачност, предпазливост и щателно разследване това ще изясни какво се е объркало и какви конкретни промени ще бъдат въведени за засилване на безопасността на пациентите при лечение на рак.
Случилото се в Университетската болница в Бургос изведе на преден план крехкостта на системата, когато малки повреди са свързани във верига във високочувствителни процеси Като например приготвянето на лекарства за рак: неправилно въведени данни във формуляр, пропусната проверка или контрол, който не е приложен навреме, могат да имат опустошителни последици. Докато вътрешното разследване продължава и прокуратурата анализира потенциалните отговорности, непосредственият приоритет е фокусиран върху еволюцията на тримата оцелели пациенти и като се гарантира, че новите протоколи и контроли за сигурност минимизират вероятността от повторно възникване на подобна грешка.